國家金融監(jiān)督管理總局日前向各監(jiān)管局及保險行業(yè)下發(fā)《關于加大保險預賠付力度 著力做好防汛救災保險理賠工作的通知》，提出要把開展防汛救災和保險理賠服務作為行業(yè)當前最緊要的政治任務來完成好、落實好，并強調要加大預賠力度，結合受災受損情況，分區(qū)域、分險種、分行業(yè)、分步驟細化理賠舉措，力爭在1周內實現賠付及預賠付達30%以上、月底前車險達90%以上，實現能賠快賠、應賠盡賠、合理預賠。

　　保險理賠是保險合同履行的核心部分，為被保險人提供了經濟保障、風險轉移、快速恢復的機會，體現了保險的價值和目的，同時也對社會穩(wěn)定和保險公司的信任與聲譽起著關鍵作用。如今，提升理賠服務的質量和效率已是保險業(yè)高質量發(fā)展的必然要求，保險業(yè)應如何借助新技術、新手段，提升理賠服務效率、改善理賠服務？

　　災后應賠盡賠快賠

　　國家金融監(jiān)督管理總局的數據顯示，截至8月12日10時，河北等16個受災地區(qū)的保險機構收到保險報案26.06萬件，估損金額97.82億元，目前已賠付案件11.4萬件，賠付金額14.5億元。據介紹，在受災地區(qū)保險機構收到的保險報案中，黑龍江、吉林兩省保險報案1.63萬件，估損金額17.18億元。

　　“快”是保險業(yè)災后理賠的首要目標。多家保險機構第一時間啟動大災理賠綠色通道，采取簡化單證流程、通融賠付等措施，在理賠和救助時效上“競速”。中國平安針對本次暴雨災害減免了氣象證明等部分理賠申請材料，取消定點醫(yī)院、自費用藥、住院延期、殘疾鑒定等限制條件，并采取了開通特案預賠服務、賠款預賠快速到賬、醫(yī)療費用墊付等多項應急服務舉措。截至8月4日13時，平安產險累計接到閩浙粵及京津冀地區(qū)客戶“杜蘇芮”臺風相關報案31916筆，預估理賠金額超6.1億元。其中，預估車險理賠金額超3.9億元，預估財產險理賠金額1.78億元。目前平安產險已累計完成與“杜蘇芮”臺風相關的巨災指數保險賠付超243萬元，為浙江臺州、溫州等地區(qū)災后恢復重建提供及時保障。自“杜蘇芮”臺風登陸北上期間，平安產險累計派出理賠專家2143人次，開展救援服務1.25萬臺次，協助轉移受災群眾和受困車輛，幫助重建災區(qū)生產生活秩序。

　　在山東德州平原縣地震發(fā)生當天，太平財險已在災區(qū)搭建了理賠點，截至目前，收到德州平原縣地震報案29筆，其中車險報案5筆，定損完成5筆，賠付金額4.63萬元；非車險報案24筆，其中23筆損失金額較小，1筆涉及樓棟裂縫。

　　“氣候變化使全球以及中國的極端天氣事件強度和頻率呈上升趨勢。最近頻發(fā)的高溫天氣和洪水事件啟示我們，需要增加對巨災風險緩解措施的投資，提高保險覆蓋率，以增強全社會的御災能力與韌性。”慕尼黑再保險大中華區(qū)總裁常青表示。慕尼黑再保險近日發(fā)布的報告顯示，初步估計全球今年上半年自然災害造成的總經濟損失達1100億美元，保險公司所承擔的災害損失達430億美元，均高于10年以來平均水平；近40%的總損失得到了保險理賠，這表明許多國家在自然災害方面仍存在巨大的保險敞口。從2013年至2022年期間的平均半年損失來看，保險公司承擔了約35%的全球損失。

　　中國人民大學中國保險研究所、中國人民大學財政金融學院保險系近日發(fā)布的《中國保險理賠服務數字化發(fā)展報告》顯示，我國保險公司賠付金額近年來穩(wěn)步上升。根據相關數據庫，我國保險公司總賠付金額從2011年的3929.37億元上升至2021年的15608.64億元。

　　科技替用戶“多操心”

　　隨著互聯網、大數據、人工智能等技術的興起，數字化手段融入保險理賠工作中，讓線上理賠服務變得更便捷和高效。在應對臺風“杜蘇芮”過程中，中國太保產險的線上化“理賠工廠”發(fā)揮了重要作用，保障了大災期間運營服務的可靠性、穩(wěn)定性、時效性。“‘杜蘇芮’登陸后，僅兩天時間我們就接到了上千件報案，如果平攤到中支自有隊伍，人均要處理100件以上，是日常案件量的10倍。”太保產險泉州中支負責人說。

　　2021年以來，中國太保產險在營運整合集約轉型下，加快推進“小團隊分散式作業(yè)”向“大工廠多要素運營轉變”，打破人員地域、服務空間限制，在多地建立線上化理賠工廠，打造數字化交互、工業(yè)化管理、規(guī)模化作業(yè)的線上理賠運營模式。在新模式下，中國太保產險線上人均產能可以達到線下的2.9倍，結案周期較線下縮短42.7%。

　　盡管在應對急情的關鍵時刻，保險理賠能夠做到及時反應、雪中送炭，然而長期以來，保險理賠在日常生活中仍然存在用戶認知門檻高、理賠流程復雜、理賠標準籠統等問題，市場上一直充斥著保險理賠難的聲音。在保險產品的全鏈路中，用戶通常只有到了理賠環(huán)節(jié)，才能真正感知到保險的價值。因此理賠是保險產品效用落地的最重要環(huán)節(jié)，也是用戶最在意的服務環(huán)節(jié)。

　　中國保險學會黨委委員、秘書長黃志強表示：“保險合同是射幸合同，具有不確定性。在理論上，保險與一般的消費合同完全不一樣，就是你花了錢之后，理賠可能有、可能沒有，可能多、可能少，對于消費者來說確實不好理解。而到實踐中，稍微復雜點的理賠案，僅僅是收集票據、單證可能就要花好長時間。如果消費者沒能正確完整地一次性提交好，而是跑很多趟，理賠體驗就已經開始打折扣了。”

　　由于傳統理賠模式通常需要客戶填寫大量繁瑣的表格和提供相關證明文件，而且整個理賠過程需要經過多個環(huán)節(jié)的人工審核和處理，費時費力且客戶體驗不佳。《中國保險理賠服務數字化發(fā)展報告》建議保險行業(yè)加深與政府和醫(yī)療行業(yè)的合作，深入推動醫(yī)療票據電子化，使材料提交和審核更為便捷，推動理賠服務提質增效，全面實現無紙化理賠。

　　螞蟻保理賠科技負責人方勇介紹，為了解決用戶理賠過程中因去錯就診醫(yī)院、理賠材料有誤造成的無法理賠等問題，螞蟻保“安心賠”創(chuàng)新了全程協賠服務，并提供理賠的時效保障。為使用戶充分理解理賠規(guī)則，“安心賠”先后上線“醫(yī)院查查”和“疾病查查”等服務工具，讓用戶在就診時就能實時查詢保險產品的就診醫(yī)院范圍和保障疾病范圍。據介紹，截至目前“疾病查查”功能已收錄2萬多種疾病，能自動解答80%以上用戶疑問。在提升理賠流程效率上，“安心賠”應用AI智能技術，實時輔導用戶在線申請。在理賠材料比較復雜的住院醫(yī)療險和重疾險上，“安心賠”服務的用戶理賠材料“一次交對率”為87%。此外，“安心賠”還根據不同險種承諾了對應合理的理賠時效，例如，門診險、住院醫(yī)療險、意外險和重疾險的理賠時效保障，分別承諾2日、4日、5日和15日。

　　當前，使用數字化技術的在線理賠服務已開始普及。根據中國社會科學院金融研究所發(fā)布的《2023年中國互聯網保險理賠服務創(chuàng)新報告》統計，28家人身險或健康險公司2022年理賠年報公布了理賠線上化率，平均線上理賠比例接近90%，其中18家保險公司的線上化率超過90%，最高達99.91%。大部分公司借助自有APP、第三方平臺，讓線上理賠服務變得更便捷和高效。

　　“雪中送炭”到“雨前送傘”

　　“展望保險理賠的未來發(fā)展趨勢，我認為一定會呈現線上化、智能化、前置化的趨勢。相比在事故發(fā)生之后提供經濟補償，前置風險防范的意義更在于預防事故的發(fā)生。”在中國人民大學中國保險研究所所長魏麗看來，防患于未然才是風險管理的最高境界，應當充分發(fā)揮保險防災減損的功能。

　　作為專注于為物業(yè)企業(yè)提供運營風險解決方案的保險科技企業(yè)，飛鳥魚保險科技利用物業(yè)運營風險數據觀測平臺，前置化梳理華東客戶歷年受襲社區(qū)出險理賠情況。在臺風“杜蘇芮”登陸的前幾天，飛鳥魚風險減量中心服務小組迅速向龍湖、綠城、融創(chuàng)等合作客戶推送前置預防方法，尤其是針對管道、消防、排水、電路等容易造成更大傷害的重點部位，多次提醒受災較嚴重的項目采取全面隱患排查、提前部署防汛應急物資等措施。

　　“過去，受制于保費規(guī)模過小及行業(yè)壁壘，很多保險公司不懂物企運營場景，發(fā)揮的功能更多是風險發(fā)生后的經濟補償，而參與物業(yè)一線風險管理的過程太少，無法形成一體化的防損減損動作。由風險發(fā)生后的‘雪中送炭’轉向風險發(fā)生前的‘雨前送傘’，‘以防為先’的理念是我們更為關注的重點。”飛鳥魚保險科技有關負責人表示，通過對已經積累的4000個社區(qū)數十萬條風險工單進行大數據歸因分析，公司不僅為物業(yè)服務企業(yè)提供精準的理賠數據報告，而且還能夠將物業(yè)管理風險精準分成70多類，為客戶提供針對性的改進建議。除了用“賠不賠”“快不快”來衡量保險服務好不好，飛鳥魚更希望未來幫助物業(yè)服務企業(yè)降低風險概率和運營成本，從而提高業(yè)主滿意度。

　　在保險科技的加持下，保險理賠的范疇已經不僅僅局限于風險發(fā)生之后的賠付，還包括給用戶提供適配的理賠服務，例如就醫(yī)綠色通道、購藥服務、理賠墊付等。“醫(yī)療險產品除了保單自帶的服務以外，以往是沒有主動服務的，不像車險的理賠，客戶出險之后打個電話就可以解決整個理賠問題。所以我們希望人身險的理賠未來也能像我們車險的理賠一樣，只需一通電話，后面麻煩的事情、瑣碎的事情都交給保險公司來幫你完成。”中國平安健康保險公司理賠管理部總經理蔡黎明介紹，平安健康險“出院三日賠”通過專屬家庭醫(yī)生服務體系，在客戶授權情況下，由家庭醫(yī)生進行報案，并由理賠人員幫助收集材料，實現出院即報案，幫助客戶省去自行收集材料的煩惱，避免了客戶錯交、漏交材料等問題，實現了出院后的快速理算結案，提高了理賠服務的效率。

　　《中國保險理賠服務數字化發(fā)展報告》認為，未來，保險行業(yè)在理賠服務的全鏈路上會繼續(xù)嘗試前置化。以健康險為例，未來的理賠服務更應關注預防階段，通過癌癥早篩等科技手段，在有隱性風險或出現輕癥時及時介入。提高早篩普及率和成功率，從而降低重疾的發(fā)生率。

　　(經濟日報 楊 然 武亞東)