2020年4月，中央全面深化改革委員會第十三次會議審議通過了《關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》，文件近日已由國務(wù)院辦公廳公開印發(fā)。習近平總書記多次對醫(yī)保基金監(jiān)管作出重要指示，充分反映了中央對醫(yī)保基金監(jiān)管工作的高度重視，同時也表明加快健全醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系的必要性與緊迫性。

　　醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”和“救命錢”，一定要管好用好，要堅持完善法治、依法監(jiān)管。在我國的社會保障體系中，醫(yī)療保障肩負著解除全體人民疾病醫(yī)療后顧之憂的重要職責，直接關(guān)乎所有人切身利益。而醫(yī)保基金是支撐醫(yī)療保障制度的物質(zhì)基礎(chǔ)，其安全與否決定著醫(yī)保制度能否健康持續(xù)發(fā)展，更直接影響到全民醫(yī)療保障權(quán)益能否得到充分有效的落實。必須看到，當前我國醫(yī)保制度體系尚未最終成熟、定型，醫(yī)保領(lǐng)域中存在的各種違法違規(guī)現(xiàn)象并不罕見，醫(yī)保基金成了一些機構(gòu)與個人分而食之的“唐僧肉”。

　　導致醫(yī)保基金處于不安全狀態(tài)的原因是多方面的，最關(guān)鍵的是醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系不健全，加之以往醫(yī)保管理體制分割以及與醫(yī)療、醫(yī)藥之間缺乏有效聯(lián)動，致使醫(yī)保基金監(jiān)管局部問題時有發(fā)生。2018年國家設(shè)置醫(yī)療保障局，專司全國醫(yī)療保障事務(wù)管理職責，掃除了長期以來困擾醫(yī)保制度改革與發(fā)展的體制性障礙，對醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)普發(fā)頻發(fā)現(xiàn)象起到了初步遏制作用，但還不足以從根本上治理。因此，加快健全醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系，深度凈化醫(yī)保制度運行的社會環(huán)境，已成為切實維護醫(yī)保基金安全，促使我國醫(yī)保制度盡快走向成熟、定型的緊迫任務(wù)。

　　健全醫(yī)保基金監(jiān)管制度，需要將醫(yī)保基金安全置于醫(yī)保制度建設(shè)與發(fā)展的首要位置。應(yīng)當認識到醫(yī)保基金安全是醫(yī)保制度健康持續(xù)發(fā)展的根本條件，維護醫(yī)保基金安全既是相關(guān)主體的法定責任，也是維護全民公共利益的政治責任與社會責任。因此，應(yīng)當從維護醫(yī)保制度的權(quán)威和所有參保人權(quán)益的角度出發(fā)，盡快明確對醫(yī)保基金實現(xiàn)全領(lǐng)域、全流程的綜合監(jiān)管、有效監(jiān)管，確定并守牢醫(yī)保基金安全的紅線，堅決打擊醫(yī)保欺詐行為，嚴厲處罰違法犯罪者。唯有如此，才能實現(xiàn)醫(yī)保制度可靠、人民群眾放心的目標。

　　健全醫(yī)保基金監(jiān)管制度，必須堅持法治原則。醫(yī)保領(lǐng)域的欺詐現(xiàn)象及各種損害醫(yī)保基金安全的行為，都是以小團體利益侵蝕公共利益、以個體利益損害群體利益的違法違規(guī)行為。應(yīng)當加快醫(yī)療保障領(lǐng)域的法治建設(shè)步伐，包括盡快制定醫(yī)療保障基本法和醫(yī)保基金監(jiān)管法規(guī)，真正做到以法定制、依法監(jiān)管。優(yōu)先制定醫(yī)保基金監(jiān)管行政法規(guī)十分必要，以此進一步明確醫(yī)保基金監(jiān)管的行政體制、部門聯(lián)動機制、監(jiān)管程序、法定手段、申訴途徑，以及司法介入、社會監(jiān)督等，為全面推進醫(yī)保基金監(jiān)管工作提供具體依據(jù)。

　　健全醫(yī)保基金監(jiān)管制度，需要有先進的技術(shù)工具與手段。由于醫(yī)保關(guān)系的復雜性和醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性，以及醫(yī)患之間、醫(yī)保與醫(yī)療之間的信息不對稱，顯著增加了醫(yī)保基金監(jiān)管的復雜性與難度，這使得監(jiān)管制度的落實還需要先進的技術(shù)手段來支撐。一是要進一步完善醫(yī)保標準化體系，確保診療、用藥、經(jīng)辦等規(guī)范有據(jù)；二是全面建立上下一體的智能化監(jiān)控系統(tǒng)，充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)手段，實現(xiàn)醫(yī)保基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變；三是進一步完善監(jiān)管方式，近年來推行的“雙隨機、一公開”檢查、飛行檢查等方式，應(yīng)當上升到制度層面加以全面推行；四是利用現(xiàn)代信息技術(shù)，不斷完善并暢通申訴與舉報制度，讓醫(yī)保基金支付置于陽光之下；五是與機構(gòu)和個人的信用記錄及評價掛鉤，讓失信者付出相應(yīng)的代價。如果能夠做到這些，醫(yī)保基金的監(jiān)管必將收到預(yù)期的效果。

　　此外，還需要加快全面深化醫(yī)保制度及相關(guān)改革的步伐，如加快改革職工醫(yī)保個人賬戶，統(tǒng)籌規(guī)劃各類醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展，進一步完善醫(yī)保基金支付方式，建立健全醫(yī)保待遇清單制度等，這將為醫(yī)保制度的健康發(fā)展和醫(yī)保基金的安全有效使用奠定良好的制度基礎(chǔ)，促進我國醫(yī)療保障制度造福全體人民并行穩(wěn)致遠。

　　（作者系中國人民大學教授、中國社會保障學會會長）

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